Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se divide en dos grandes subgrupos según el tipo de intervención:

• Microcirugía Directa o Primaria o de reconstrucción del plexo

• Cirugías Paliativas

1. MICROCIRUGÍA, CIRUGÍA DIRECTA O PRIMARIA O DE RECONSTRUCCIÓN DEL PLEXO

Este tipo de intervenciones comienzan a realizarse en la década de los sesenta con la aparición de la microcirugía.

No todos los niños con PBO son candidatos a este tipo de operaciones. Para que esté indicado, la lesión del bebé debe cumplir determinados criterios quirúrgicos.

Actualmente el criterio más aceptado para que una cirugía directa sea necesaria es el siguiente:

– En caso de PBO totales: Si al mes de vida no aparece movimiento en el pulgar y el resto de los dedos de la manita, las probabilidades de que esté indicada la cirugía primaria son muy altas. La decisión se tomará a los tres meses de vida. Lo ideal es que si finalmente es necesaria una reconstrucción del plexo esta se lleve a cabo lo más cerca posible de los tres primeros meses de vida del bebé.

– En caso de PBO superior: está indicada sólo en el caso de que a los tres meses de edad no se observe la presencia de una buena función del músculo bíceps (Flexor del codo). Lo que se busca es el movimiento de la mano a la boca con el bebé sentado y sin ayuda externa (ni de los papás ni de la fuerza de la gravedad). (La función de los Rotadores Externos y Abductores de hombro también es tomada en cuenta, pero en un segundo término). Este es un criterio estadístico que indica que la no existencia de un buen bíceps a esta edad es un signo de que el potencial de recuperación espontánea será muy pobre. (Es decir, que sin cirugía ese bracito no se recuperará convenientemente en un alto porcentaje de los casos).

La opinión mayoritaria de los especialistas europeos es que la edad idónea para realizar la intervención primaria en las PBO superiores se sitúa entre los tres y los seis meses. En Europa algunos especialistas son partidarios de tomar la decisión quirúrgica a los tres meses y otro grupo prefiere esperar hasta incluso los 5-6 meses.

Dentro de la cirugía Primaria encontramos distintas técnicas quirúrgicas para reconstruir el Plexo Braquial:

1.1 NEURÓLISIS: Consiste en remover la fibrosis cicatrizal (tejido fibroso) que se haya podido producir en los nervios dañados para que mejore la conducción de la señal nerviosa. En general es una técnica que se realiza como paso previo para otra actuación (Sería como “limpiar” la raíz nerviosa).

1.2 INJERTO NERVIOSO: Es la técnica que se realiza cuando nos encontramos ante una rotura de las raíces nerviosas. Se limpian los dos extremos de la raíz dañada y a continuación se interpone entre ellos un injerto de otro nervio sensitivo sano, que puede ser extirpado de una o ambas piernas del bebé (nervio sural), del brazo o de la zona intercostal. Se une con cola biológica y se inmoviliza al bebé con una escayola o férula que abarca la cabecita, el tórax y el brazo lesionado en posición de cabestrillo, o bien, con vendaje, vendaje Velpeau. La inmovilización suele durar unas tres cuatro semanas, dependiendo del criterio del cirujano.

1.3 TRANSFERENCIA NERVIOSA O NEUROTIZACIÓN: Esta es la técnica de elección en caso de raíces nerviosas arrancadas desde la médula (avulsión). Se separa de su territorio de inervación normal a un nervio donante vecino (es decir se desvía) y se conecta con el cabo distal del nervio lesionado.

Supone una oportunidad para devolverle la función a un solo grupo muscular (Ej., flexores de codo o rotadores externos de hombro) por lo que en una misma intervención se suelen realizar varias a la vez.

Las neurotizaciones pueden ser intraplexuales (cuando el nervio donante proviene del propio plexo, por ejemplo Nervio Cubital o parte del Nervio Mediano) o extraplexuales (el Nervio Accesorio Espinal (par craneal XI), Nervio Frénico, los Nervios Intercostales, ramas motoras del plexo cervical, Nervio Hipogloso e incluso C7 contralateral)

Después de una neurotización el cerebro del bebé debe aprender que para mover determinados músculos tiene que hacerlo mandando la señal a través de estas vías nuevas.

Dentro del grupo de las neurotizaciones tenemos que hacer una mención aparte a las “Neurotizaciones de refuerzo”. Esta intervención se lleva cabo en niños cuya evolución está siendo muy favorable pero en los que se sospecha que la recuperación de la rotación externa del hombro o la flexión del codo puedan verse frenada en un determinado momento. Se lleva a cabo para “asegurarse la recuperación de esos movimientos sospechosos”. La inmovilización postoperatoria consiste en un vendaje o yeso que no suele incluir la cabeza del bebé (depende del cirujano que realice la intervención). Su duración es de aproximadamente tres o cuatro semanas y la evolución postoperatoria es bastante más rápida que en el resto de cirugías primarias ya que se lleva a cabo en pacientes con una nivel de lesión “menor”.

(Nota: El término Neurotización puede llevar a confusión, ya que en algunos casos se emplea como sinónimo de transferencia nerviosa a pesar de que su significado original es otro “Neurotización es el crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada después de una reparación (Neurolisis, injerto o transferencia) o una lesión axonal.”)

2. CIRUGÍA PALIATIVA

Engloba el conjunto de técnicas quirúrgicas cuyo fin es actuar sobre las partes blandas (músculos, ligamentos, tendones etc…) y óseas del brazo afectado de forma que consigan sustituir las funciones perdidas a causa de la PBO.

Generalmente se comienzan a realizar alrededor de los dos, tres años de vida.

No todos los niños necesitan cirugías paliativas, dependerá de cada caso concreto y de la aparición o no de secuelas a medida que el niño vaya creciendo. Es importante destacar  que la cirugía Primaria y las Paliativas no son excluyentes. El hecho de necesitar o no la cirugía primaria no es definitivo para que sea posteriormente necesaria una cirugía paliativa.  Como hemos dicho, depende de la evolución única de cada uno de nuestros niños.

Estas técnicas quirúrgicas tratan de alcanzar los siguientes objetivos:

. Restablecer el equilibrio muscular

. Liberar contracturas

. Eliminar deformidades

Para ello emplean diversas técnicas como Transferencias Musculares, Tenodesis, Osteotomías y Artrodesis.

Una de las cirugías paliativas más frecuentes es la que trata de mejorar la movilidad en rotación externa del hombro. Generalmente consiste en una transferencia de los músculos dorsal ancho y redondo mayor al manguito de los rotadores (es decir, se desinsertan estos músculos de su lugar natural y se insertan en otro lugar para que al contraerse ayuden a la rotación externa y abducción del hombro). En otros casos, para conseguir este mismo objetivo se realiza una osteotomía rotacional del húmero.