Sentencia del TSJ de Navarra, Sala de lo Contencioso Administrativo de fecha 5 de diciembre de 2006

Aunque el informe pericial de la parte demandada se hace eco de la evidencia proporcionada por algunos autores de que “la alteración del plexo braquial puede ocurrir incluso antes del trabajo del parto o en ausencia de distocia de hombros clínicamente detectable” (pag.7), coinciden sin embargo los dos dictámenes periciales emitidos en autos (en lo sucesivo, PA el de la actora y PD el de la demanda) en que la lesión del plexo braquial es una lesión “típica y frecuente de la distocia de hombros” (PD p.13 y 14), con una incidencia de entre un 4 y un 40% de los casos de distocia (PD p.12), asociable “de forma típica” a “las maniobras de liberación del hombro” (PA p.3) o “de extracción”, con las que se encuentra en “relación directa” (PD p.7).

 

Sin desconocer que ocasionalmente pueda llegar a producirse sin ellas (PA p.12 y Valentí, p.24), las circunstancias del caso indican que tal relación causal se produjo en el caso de autos. Es un hecho pacífico y documentalmente recogido en la historia neonatal, el informe de alta y el documento de impresión de fichas, que en el expulsivo se produjo una distocia de hombros que requirió la aplicación de maniobras obstétricas para solventarla (se mencionan en el tercero de estos documentos la maniobra de Mc Roberts y la presión supra púbica). Teniendo en cuenta que la mayoría de las lesiones del plexo braquial –más de un 90% según el informe pericial de la demandada- son transitorias (PA p.12 y PD p.13), muy comúnmente paresias (comparecencia aclaración 10:53:53 y 11:00:30), la naturaleza de la lesión aquí constatada, parálisis braquial izquierda por lesión completa de las raíces C-5 y C-6 y afectación de la C-7, está indicando de esta manera elocuente –“evidente”, en palabras del informe de la actora- que se produjo la avulsión de las raíces del plexo braquial como consecuencia de las maniobras de desimpactación o liberación del hombro anterior en la distocia demás se atiene a la generalidad de los supuestos de lesión del plexo braquial (PD p.7). La propia médico-obstetra que atendió el parto reconoció en el juicio (12:31:00 y 34:50) que, aunque la elongación del plexo pudo producirse con el encajamiento del hombro, la tracción ejercida pudo ayudar.

 

 

La Sala considera pues acreditada en medida racionalmente suficiente, en un juicio de probabilidad cualificada, la relación causal de la lesión con las maniobras obstétricas realizadas para la desimpactación del hombro anterior en la distocia presentada en el expulsivo del parto vaginal.

 

Como más arriba se ha indicado (ap.2), coinciden los dos informes periciales en que las lesiones fetales pueden ocurrir a pesar de la aplicación correcta de las maniobras aconsejadas para la resolución de la distocia (PD p.10 y 12 y PA p.7). Pero a tal común apreciación agrega el informe de la demandada que menos de un 10% de los casos de distocia desembocan en una lesión fetal neurológica permanente (PD p.10), y el de la actora, que una correcta aplicación de las maniobras obstétricas permite la solución de la distocia de hombros en la mayoría de los casos sin producir ninguna secuela (PA p.8) y que, aunque puede originar lesiones fetales, son normalmente lesiones transitorias que se recuperan posteriormente (PA p.12). Las lesiones permanentes del plexo braquial consecuentes a una distocia de hombros, aunque posibles, son pues infrecuentes en una correcta aplicación de las maniobras de liberación del hombro retenido, lo que obliga a examinar la corrección del procedimiento seguido al afecto.

 

La literatura médica aportada a los autos aborda con prolijidad el procedimiento a seguir en estos casos de distocia con la descripción de las maniobras aconsejadas para una extracción rápida y traumática del feto, cuando una suave tracción descendente no logra la liberación del hombro retenido, principiando por la hiper flexión de los muslos de la madre sobre el tronco (maniobra de Mc Roberts) y siguiendo con la presión supra púbica. Aunque con estas dos maniobras se resuelve entre un 42 y un 80% de las distocias (PA p.9) –el 58%, según Valentí (p.37)-, de no conseguirlo con ellas, la ciencia médica aconseja seguir con el giro del hombro posterior a modo de sacacorchos hasta lograr una rotación de 180º (maniobra de Woods) y otras maniobras más, para concluir, si fracasan todas ellas, con la rotura manual de la clavícula fetal. En lo que toda la bibliografía aportada coincide, es en el peligro de una tracción inmoderada de la cabeza del feto por probable lesión del plexo braquial.

 

A la hora de juzgar la corrección de las maniobras aplicadas en el caso de autos, se echa de menos la constancia en un partograma –u hoja descriptiva del parto- de las personas que lo atendieron, dificultades e incidencias surgidas en su curso y medidas adoptadas para su solución, con indicación precisa, aunque sea escueta, de maniobras, tiempos y resultados, especialmente tratándose de un parto con complicaciones de las que podían derivarse, como se han derivado, consecuencias. Con su omisión, el Servicio dejó de preconstituir un elemento probatorio relevante para el eventual enjuiciamiento de la adecuación y corrección de la técnica empleada en un parto cuyos resultados la hacían cuestionable.

 

De las complicaciones surgidas y las medidas aplicadas para resolverlas no hay en el expediente otra información documental inmediata al parto que la “hoja de impresión de fichas” del mismo día y el informe de alta, que mencionaban, entre las complicaciones del parto, la d “distocia de hombros” de la recién nacida, y la primera, la aplicación de la “maniobra Mc Roberts y presión supra púbica (Rubin)” para resolverla. Esta aislada mención permite afirmar en abstracto la idoneidad de las maniobras expresadas para la resolución de una distocia de hombros, pero no aporta elemento informativo alguno que permita valorar pericialmente su correcta aplicación; lo que no deja de ser relevante a la Ley de Enjuiciamiento Civil obliga a conjugar con la regla de juicio, distributiva de la carga probatoria, en la solución de las dudas que sobre los hechos básicos del proceso se susciten en la decisión judicial. Es, una vez conocida la reclamación administrativa por responsabilidad patrimonial, en el informe evacuado sobre la misma, y luego, tras la declaración de los peritos en este proceso, como testigo, cuando la médica especialista amplió la escueta información que aquellos partes iniciales reflejaban.

 

El informe pericial de la demandada, tras advertir que se han descrito muchas maniobras para resolver la distocia de hombros,  señala que en este caso se utilizó, ayudada por la maniobra de Rublin, la maniobra de Mc Roberts, de la que dice es la primera que suele emplearse y de fácil aplicación, con gran porcentaje de éxito sin un incremento asociado en el riesgo de lesiones neonatales (PD p.11 y 12), para terminar concluyendo que las maniobras que se hicieron para la extracción de hombros fueron las apropiadas y se aplicaron de forma correcta, sin que haya indicios de mala praxis (PD p.14).

 

Sin cuestionar la adecuación de las maniobras declaradas, el informe pericial de la actora mantiene sin embargo que el tipo de lesión que presenta la niña, con avulsión de las raíces nerviosas, apunta a la producción de un estiramiento o elogación del plexo braquial por una tracción excesiva de la cabeza mientras el hombro permanecía impactado contra el pubis de la madre (PA p.12), reiterando su autor en el acto del juicio que la avulsión de las raíces nerviosas sugiere una tracción incontrolada o excesiva, pues sin ella no se produce; que normalmente no es preciso un estiramiento tan violento del plexo braquial, y que, antes de estirar, hay que recurrir a otras maniobras (aclar. 11:02:05). La especialista que dirigió el parto, pese a advertir en su declaración testifical que la elongación del plexo se pudo producir, sin la tracción, por el encajamiento del hombro, reconoció que la tracción pudo ayudar (12:31:00 y 34:50).

 

Pues bien, si una lesión de la naturaleza y gravedad de la producida es indicativa del empleo de una tracción excesiva, que la técnica obstétrica desaconseja e incluso proscribe en beneficio de otras maniobras, que en el caso no llegaron a agotarse; y de la actividad efectivamente desplegada para la solución de la distocia no hay más información documental, inmediata al parto, que la escueta a que se ha hecho antes mención, difícilmente puede llegarse a la firma y plena convicción de que la asistencia sanitaria al parto se abstuvo en su prestación a las reglas de la les artis a que antes se ha hecho mención. A falta de una más completa documentación del curso del parto, las dudas que aquella indicativa o sugerente señal de una excesiva tracción hace albergar acerca de la correcta aplicación de las maniobras obstétricas indicadas al caso no pueden sino resolverse en perjuicio de la Administración sanitaria demandada a la que incumbía despejarlas en aplicación de las reglas y criterios probatorios arriba expuestos. Con ello, la Sala no ésta invirtiendo la carga de la prueba relativa al nexo casual, sino reconociendo a la prueba indiciaria proporcionada por aquellas reveladoras señales de una incorrecta praxis un valor definitivo, ante la ausencia de otras que neutralicen su muy sugerente o aparente indicación.

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